В последнее время все чаще и чаще новорожденным детям выставляется диагноз «перинатальное
поражение центральной нервной системы». Этот диагноз объединяет большую
группу различных по причине и происхождению поражений головного и
спинного мозга, возникающих во время беременности, родов и в первые дни
жизни малыша. Что представляют собой эти патологии и насколько они
опасны?
Несмотря на многообразие причин, приводящих к
перинатальному поражению нервной системы, в течении заболевания
выделяют три периода: острый (1-й месяц жизни), восстановительный,
который подразделяется на ранний (со 2-го по 3-й месяц жизни) и поздний
(с 4 месяцев до 1 года у доношенных, до 2 лет — у недоношенных), и
исход заболевания. В каждом периоде перинатальные повреждения имеют
различные клинические проявления, которые врачи привыкли выделять в
виде различных синдромов (совокупность клинических проявлений болезни,
объединенных по общему признаку). Кроме того, у одного ребенка нередко
наблюдается сочетание нескольких синдромов. Выраженность каждого
синдрома и их сочетание позволяют определить тяжесть повреждения
нервной системы, правильно назначить лечение и строить прогнозы на
будущее.
Синдромы острого периода
К синдромам острого периода относятся: синдром
угнетения ЦНС, коматозный синдром, синдром повышенной
нервно-рефлекторной возбудимости, судорожный синдром,
гипертензионно-гидроцефальный синдром.
При легких повреждениях ЦНС у новорожденных наиболее
часто отмечается синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости,
который проявляется вздрагиванием, повышением (гипертонусом) или
понижением (гипотонией) мышечного тонуса, усилением рефлексов, тремором
(дрожанием) подбородка и конечностей, беспокойным поверхностным сном, частым «беспричинным» плачем.
При поражении ЦНС средней степени тяжести в первые
дни жизни дети чаще имеют угнетение ЦНС в виде снижения двигательной
активности и снижения мышечного тонуса, ослабления рефлексов
новорожденных, в том числе рефлексов сосания и глотания. К концу 1-го
месяца жизни угнетение ЦНС постепенно исчезает, а у некоторых детей
сменяется повышенным возбуждением. При средней степени поражения ЦНС
наблюдаются нарушения в работе внутренних органов и систем
(вегетативно-висцеральный синдром) в виде неравномерной окраски кожи
(мраморность кожи) вследствие несовершенства регуляции тонуса сосудов,
нарушений ритма дыхания и сердечных сокращений, дисфункции
желудочно-кишечного тракта в виде неустойчивого стула, запоров, частых срыгиваний,
метеоризма. Реже может отмечаться судорожный синдром, при котором
наблюдаются приступообразные подергивания конечностей и головы, эпизоды
вздрагиваний и другие проявления судорог.
Нередко у детей в остром периоде заболевания
появляются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, который
характеризуется избыточным скоплением жидкости в пространствах
головного мозга, содержащих спинно-мозговую жидкость, что приводит к
повышению внутричерепного давления. Основными симптомами, которые
отмечает врач и которые могут заподозрить родители, являются быстрые
темпы прироста окружности головы ребенка (более 1 см за неделю),
большие размеры и выбухание большого родничка, расхождение черепных
швов, беспокойство, частые срыгивания, необычные движения глаз
(своеобразное дрожание глазных яблок при отведении взгляда в сторону,
вверх, вниз — это называется нистагм) и др.
Резкое угнетение деятельности ЦНС и других органов и
систем присуще крайне тяжелому состоянию новорожденного с развитием
коматозного синдрома (отсутствия сознания и координирующей функции
головного мозга). Такое состояние требует неотложной помощи в условиях
реанимации.
Синдромы восстановительного периода
В восстановительном периоде перинатальных поражений
ЦНС выделяют следующие синдромы: синдром повышенной нервно-рефлекторной
возбудимости, эпилептический синдром, гипертензионно-гидроцефальный
синдром, синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром двигательных
нарушений, синдром задержки психомоторного развития. Длительно
сохраняющиеся нарушения тонуса мышц нередко приводят к появлению у
детей задержки психомоторного развития, т.к. нарушения мышечного тонуса
и наличие патологической двигательной активности — гиперкинезы
(непроизвольные движения, вызванные сокращением мышц лица, туловища,
конечностей, реже гортани, мягкого неба, языка, наружных мышц глаз)
препятствуют совершению целенаправленных движений, формированию у
малыша нормальных двигательных функций.
При задержке моторного развития ребенок позднее начинает держать
голову, сидеть, ползать, ходить. Бедность мимики, позднее появление
улыбки, сниженный интерес к игрушкам и предметам окружающей среды, а
также слабый монотонный крик, задержка появления гуления и лепета
должны насторожить родителей в плане задержки психического развития у
малыша.
Исходы заболевания
К годовалому возрасту у большинства детей проявления
перинатальных поражений ЦНС постепенно исчезают либо сохраняются их
незначительные проявления. К частым последствиям перинатальных
поражений относят:
- задержку психического, моторного или речевого развития;
- цереброастенический
синдром (он проявляется перепадами настроения, двигательным
беспокойством, тревожным беспокойным сном, метеозависимостью);
- синдром
гиперактивности с дефицитом внимания — нарушение работы ЦНС,
проявляющееся агрессивностью, импульсивностью, трудностями концентрации
и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти.
Наиболее неблагоприятными исходами являются
эпилепсия, гидроцефалия, детский церебральный паралич,
свидетельствующие о тяжелых перинатальных повреждениях ЦНС.
Почему возникают нарушения в работе ЦНС?
Анализируя причины, приводящие к нарушениям в работе ЦНС новорожденного, врачи выделяют четыре группы перинатальных поражений ЦНС:
- гипоксические поражения ЦНС, при которых основным повреждающим фактором является гипоксия (недостаток кислорода);
- травматические
поражения, возникающие в результате механического повреждения тканей
головного и спинного мозга в родах, в первые минуты и часы жизни
ребенка;
- дисметаболические и токсико-метаболические
поражения, основным повреждающим фактором которых являются нарушения
обмена веществ в организме ребенка, а также повреждения в результате
употребления беременной токсических веществ (лекарств, алкоголя,
наркотиков, курения);
- поражения ЦНС при инфекционных
заболеваниях перинатального периода, когда основное повреждающее
воздействие оказывает инфекционный агент (вирусы, бактерии и другие
микроорганизмы).
Диагностика
С целью диагностики
и подтверждения перинатальных повреждений ЦНС у детей, помимо
клинического осмотра, проводят дополнительные инструментальные
исследования нервной системы, такие, как нейросонография,
допплерография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии,
электроэнцефалография и др.
В последнее время наиболее доступным и широко используемым методом обследования детей на первом году жизни является нейросонография
(ультразвуковое исследование головного мозга), которая проводится через
большой родничок. Это исследование безвредно, может проводиться
повторно как у доношенных, так и у недоношенных малышей, позволяя
наблюдать за процессами, происходящими в мозге, в динамике.
Кроме того, исследование можно проводить
новорожденным в тяжелом состоянии, вынужденным находиться в отделении
реанимации в кувезах (специальных кроватях с прозрачными стенками,
которые позволяют обеспечивать определенный температурный режим,
контролировать состояние новорожденного) и на ИВЛ (искусственное
дыхание через аппарат). Нейросонография позволяет оценить состояние
вещества мозга и ликворных путей (структуры мозга, заполненные
жидкостью — ликвором), выявить пороки развития, а также предположить
возможные причины повреждения нервной системы (гипоксия, кровоизлияние,
инфекции).
Если у ребенка выявлены грубые неврологические
нарушения при отсутствии признаков повреждения мозга на
нейросонографии, таким детям назначают более точные методы исследования
ЦНС — компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографии. В
отличие от нейросонографии, эти методы позволяют оценить мельчайшие
структурные изменения головного и спинного мозга. Однако проведение их
возможно только в стационаре, так как во время исследования малыш не
должен совершать активных движений, что достигается введением ребенку
специальных лекарств.
Помимо изучения структур головного мозга в последнее
время появилась возможность оценки кровотока в мозговых сосудах с
помощью допплерографии. Однако данные, полученные при ее проведении,
могут учитываться лишь в совокупности с результатами других методов
исследования.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — это метод изучения
биоэлектрической активности головного мозга. Он позволяет оценить
степень зрелости мозга, предположить наличие судорожного синдрома у
малыша. Из-за незрелости головного мозга у детей на первом году жизни
окончательная оценка показателей ЭЭГ возможна лишь при неоднократном
проведении этого исследования в динамике.
Таким образом, диагноз перинатальных поражений ЦНС у
малыша устанавливает врач после тщательного анализа данных о течении
беременности и родов, о состоянии новорожденного при рождении, о
наличие выявленных у него синдромов болезни, а также данных
дополнительных методов исследования. В диагнозе врач обязательно
отразит предполагаемые причины повреждения ЦНС, степень тяжести,
синдромы и период течения болезни.
Окончание следует.
